Zdrowie wcześniaka

Choroby układu oddechowego u wcześniaków. Jak im zapobiegać, jakie mogą mieć skutki w przyszłości?

Każdego roku w Polsce przedwcześnie przychodzi na świat 26.000 dzieci. Oznacza to, że wcześniakiem jest co dziesiąty noworodek. Dzięki postępowi medycyny, w oddziałach intensywnej opieki noworodka jesteśmy w stanie przyjąć na świat i śpieszyć z pomocą dzieciom urodzonym już w 23. tygodniu ciąży. Co tak naprawdę oznacza wcześniactwo? Z czym musi zmierzyć się maluch i jego rodzice? Jakie długoterminowe konsekwencje niesie ze sobą przedwczesne urodzenie?

Schorzenia układu oddechowego, występujące w okresie noworodkowym i niemowlęcym, stanowią znaczącą przyczynę chorobowości oraz śmiertelności w tym okresie życia. Czynnikami zwiększającymi ryzyko takich zaburzeń są m. in.: wcześniactwo, mała urodzeniowa masa ciała, zakażenia wewnątrzmaciczne, niedożywienie, niedokrwistość, cukrzyca u matki w okresie ciąży. Okres płodowy oraz noworodkowy jest krytycznym momentem rozwojowym, podczas którego może mieć początek wiele chorób ujawniających się podczas dzieciństwa oraz w wieku dorosłym. Liczne badania potwierdzają, związek pomiędzy małą urodzeniową masą ciała, a obniżeniem funkcji układu oddechowego w późniejszych etapach życia. Potwierdzono również związek pomiędzy przebytymi infekcjami dróg oddechowych we wczesnym dzieciństwie, a późniejszym rozwojem zaburzeń obturacyjnych płuc (związanych ze zmniejszeniem drożności dróg oddechowych i trudnościami w oddychaniu), takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) u ludzi dorosłych.

U wcześniaków leczonych w oddziałach noworodkowych i intensywnej terapii występuje wiele problemów. Niedojrzałość, w zależności od tygodnia urodzenia przejawia się w różny sposób. Najczęstszymi wyzwaniami, z którymi muszą się zmierzyć neonatolodzy są m.in. trudności z utrzymaniem prawidłowej ciepłoty ciała, nie w pełni rozwinięty układ odpornościowy i skłonność do infekcji, powikłania neurologiczne, problemy z utrzymaniem prawidłowego ciśnienia krwi.

Jednym z najistotniejszych powikłań wcześniactwa są zaburzenia oddychania. Noworodki najmniej dojrzałe przy urodzeniu są niewydolne oddechowo. Wynika to z faktu, że ich płuca w momencie przyjścia na świat są na tyle nierozwinięte, że nie mogą dostarczyć niezbędnej ilości tlenu. Niedojrzałość płuc niesie ze sobą szereg konsekwencji takich, jak: zespół zaburzeń oddychania, dysplazja oskrzelowo-płucna, zapalenie płuc, bezdechy wcześniacze, czy adaptacyjne zaburzenia oddychania.

Dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD) jest powikłaniem wcześniactwa dotykającym przede wszystkim najbardziej niedojrzałych noworodków. Poród przedwczesny powoduje zahamowanie rozwoju płuc, ponieważ zaburza tworzenie się nowych pęcherzyków płucnych oraz układu naczyniowego płuc. Dlatego, ta przewlekła choroba układu oddechowego związana jest głównie z dwoma czynnikami: niedorozwojem płuc u wcześniaka oraz koniecznością stosowania sztucznej wentylacji płuc za pomocą respiratora niezbędnego do ratowania życia przedwcześnie urodzonego dziecka. Dysplazję oskrzelowo-płucną rozpoznaje się w 36. tygodniu wieku postkoncepcyjnego (nową definicja BPD)

U dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną stwierdza się trudności w oddychaniu, zwiększoną częstość oddechów, bezdechy oraz objawy skurczu oskrzeli. Dużym problemem są trudności w karmieniu, czego konsekwencją może być wolniejsze wzrastanie dziecka. Dysplazja oskrzelowo-płucna związana jest z szeregiem powikłań występujących w późniejszym życiu malucha. Perspektywy zdrowotne dziecka bardzo się różnią, w zależności od tego, czy dysplazja była łagodna, czy ciężka. U dzieci z łagodną dysplazją najczęściej w momencie wypisu do domu nie występują już trudności w oddychaniu, czy karmieniu.

Istnieje zależność między dysplazją oskrzelowo-płucną, a zapadalnością na infekcje dróg oddechowych o ciężkim przebiegu w pierwszym roku życia. Infekcje te są powodem powrotu do szpitala 50% wcześniaków z dysplazją. Dlatego właśnie tak ważna jest profilaktyka zakażeń wirusem RS (Respiratory Syncytial Virus) u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną oraz świadomość rodziców na temat tego zagrożenia.

Wirus RS powodujący zapalenie oskrzelików jest tak powszechny, że aż u 80% dzieci do 2. roku życia wykazuje się obecność przeciwciał, potwierdzających przebycie zakażenia. W Polsce zakażenia wirusem RS występują sezonowo od późnej jesieni (października) do wiosny (kwietnia).

Zakażenie wirusem RS jest szczególnie niebezpieczne dla dzieci urodzonych przedwcześnie, zwłaszcza przed 35. tygodniem oraz dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną. Noworodki urodzone przed 33. tygodniem ciąży chorują 10. razy częściej niż dzieci donoszone. Szczególnie niebezpieczne dla życia dziecka są infekcje dolnych dróg oddechowych – najczęściej zapalenie oskrzelików i płuc. Powodują one poważny stan ogólny dziecka i mogą prowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej. Czasami leczenie może wymagać wentylacji z użyciem respiratora i musi być prowadzone w warunkach intensywnej terapii.

W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia wirusem RS rodzice wcześniaków powinni unikać kontaktu dziecka z dymem papierosowym, kontaktu z innymi dziećmi (także rodzeństwem) oraz osobami chorymi. Należy pamiętać, że karmienie w sposób sztuczny jest czynnikiem sprzyjającym zakażeniu. Podstawą profilaktyki jest przestrzeganie higieny – mycie rąk zapobiega przenoszeniu się wirusa drogą kontaktową. Ogromne znaczenie dla noworodków urodzonych przedwcześnie ma też fakt, że zapalenie oskrzelików może ponownie niekorzystnie wpływać na rozwijający się układ oddechowy i hamować nadrabianie zaległości rozwojowych.

U dzieci szczególnie zagrożonych wystąpieniem ciężkiej choroby dolnych dróg oddechowych dodatkowo rozważa się podanie przeciwciał przeciwko wirusowi w sezonie zwiększonego występowania wirusa RS. W Polsce lek zabezpieczający przed wirusem RS jest podawany niemowlętom poniżej 12. miesiąca życia z grup największego ryzyka związanego z zachorowaniem i powikłaniami zakażeń RSV. Są to dzieci urodzone przedwcześnie przed 28. tygodniem ciąży lub chorujące na dysplazję oskrzelowo-płucną.

Zapalenia płuc są kolejną poważną komplikacją przedwczesnych narodzin. Najczęstszymi bakteriami wywołującym zapalenie płuc u małych dzieci są pneumokoki, czyli dwoinki zapalenia płuc, a w szczególności Streptococcus pneumoniae. Bakterie te szczególnie zagrażają wcześniakom, niemowlętom i dzieciom do 2. roku życia. Infekcja może rozwinąć się w toku zakażenia wewnątrzmacicznego lub być wynikiem uszkodzenia naturalnej bariery chroniącej przed zakażeniami, jaką jest błona śluzowa dróg oddechowych, np. w wyniku przeprowadzania czynności medycznych jak odsysanie, zakładanie sondy żołądkowej, czy prowadzenia wentylacji mechanicznej.

Nawet najmniejsze uszkodzenie może prowadzić do wniknięcia mikroorganizmów. Bardzo istotnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi tej infekcji u wcześniaków jest także nie w pełni sprawny system odpornościowy.

W płucach, częścią wrodzonego układu odpornościowego jest surfaktant – specjalna substancja, wyścielającą wnętrze pęcherzyków płucnych, która chroni je przed całkowitym zapadnięciem podczas każdego wydechu. Jednak surfaktant zaczyna być produkowany w 20.-22. tygodniu ciąży, a jego ilość zwiększa się znacząco dopiero w 28. tygodniu, by być wystarczająca dla dobrego funkcjonowania około 31.-32. tygodnia. Białka wchodzące w skład surfaktantu pełnią ważną rolę w ochronie przed zakażeniami w czasie dojrzewania układu immunologicznego. Dlatego właśnie dzieci urodzone przedwcześnie należą do grupy podwyższonego ryzyka zachorowalności na zapalenie płuc.

W prewencji zapalenia płuc NAJWAŻNIEJSZE SĄ SZCZEPIENIA! Zakażenia pneumokokowe są na tyle groźne, że znalazły się na czele listy najpoważniejszych chorób, którym można zapobiec poprzez zastosowanie szczepień ochronnych. Należy pamiętać że, organizmy te nie tylko potrafią wywołać zapalenie płuc, ale zdolne są także spowodować ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsę, zapalenie ucha środkowego oraz zapalenie zatok przynosowych. Jedyną skuteczną metodą zapobiegania zakażeniom pneumokokowym są szczepienie ochronne, ponieważ bakteria ta występuje powszechnie i kontakt z nią jest nieunikniony. Szczepienie można rozpocząć już w oddziale noworodkowym u wcześniaków powyżej 6. tygodnia życia, jeżeli ich stan jest stabilny. Szczepionka jest nieodpłatna dla wszystkich wcześniaków oraz dzieci urodzonych z małą urodzeniową masą ciała tj. poniżej 2500 gramów. Szczepienia należy ukończyć jak najszybciej, aby chronić dziecko przed ciężkimi zakażeniami, zwłaszcza jeśli w przyszłości planujemy zapisać je do żłobka lub przedszkola.

Wśród dzieci, które w wieku niemowlęcym przeszły kompletne szczepienie szczepionką skoniugowaną udało się zmniejszyć ryzyko:

  • inwazyjnej choroby pneumokokowej (główny cel szczepienia) o 89%,
  • przewlekłego zapalenia ucha środkowego wymagającego operacyjnego leczenia laryngologicznego o 44%,
  • ostrego pneumokokowego zapalenia ucha środkowego o 34%,
  • oraz ciężkiego zapalenia płuc o 22%.

Należy pamiętać, że walka o życie i zdrowie wcześniaka nie kończy się wraz z wypisem dziecka do domu. Niezwykle istotna jest wiedza rodziców na temat obecnego stanu zdrowia dziecka, współpraca rodziców ze specjalistami oraz świadomość możliwych konsekwencji wcześniactwa.

 

Artykuł pochodzi z 3. numeru gazetki „Mam(y) wcześniaka”

WRÓĆ DO LISTY ARTYKUŁÓW