Jednym z problemów zdrowotnych, z jakim często spotykają się rodzice wcześniaka już w okresie powypisowym, a niejednokrotnie zaczynającym się jeszcze w trakcie pobytu małego pacjenta w Oddziale Neonatologicznym, jest anemia czyli niedokrwistość. Wynika nie tylko z samego wcześniactwa, a więc krótszego pobytu dziecka w łonie matki, ale i z procedur, jakim maluch poddawany jest w Oddziale Intensywnej Terapii.

Noworodek  urodzony o czasie ma stężenie hemoglobiny (Hb) we krwi w zakresie 14 – 20 g/dl, a więc zdecydowanie więcej niż dziecko starsze czy osoba dorosła. To wyższe stężenie wynika z warunków, w jakich przebywa płód w okresie życia wewnątrzmacicznego. W tych warunkach konieczne jest zapewnienie optymalnego dowozu tlenu do wszystkich tkanek rozwijającego się organizmu, a takim idealnym nośnikiem są krwinki czerwone bogate w hemoglobinę płodową (HbF). Jednak jej obecność sprawia, że czas przeżycia krwinki czerwonej się skraca. Średni czas przeżycia erytrocytów noworodka jest krótszy niż u człowieka dorosłego i wynosi 45-80 dni dla noworodka donoszonego, a dla wcześniaka może być skrócony nawet do 35-50 dni, podczas gdy u dorosłego wynosi on ok. 120 dni. U noworodków donoszonych już od 2 tygodnia życia rozpoczyna się stopniowe zmniejszanie stężenia hemoglobiny, które osiąga najniższy poziom (10-11 g/dl) między 6 a 12 tygodniem. U wcześniaków poziom Hb zaczyna się obniżać już pod koniec 1 tygodnia życia, a najniższe wartości występują zazwyczaj między 4 a 10 tygodniem.  U najmniejszych wcześniaków najniższy poziom Hb wynosić może 8 – 10 g/dl u noworodków z masą ciała 1200 – 1400 g, a u noworodków o wadze < 1200 g sięgać może nawet 6-9 g/dl. 

Noworodki urodzone przedwcześnie mają w chwili urodzenia niższe średnie wartości Hb w porównaniu z noworodkami donoszonymi i jak wykazano w wielu badaniach stężenie to koreluje ściśle z wiekiem płodowym. Zapasy żelaza niezbędnego do wytwarzania krwinek czerwonych u płodu tworzą się dzięki jego przechodzeniu przez łożysko. Przezłożyskowy transport żelaza od matki do płodu rozpoczyna się wprawdzie od I trymestru ciąży, jednak 2/3 jego całkowitych zapasów płód gromadzi w 3 trymestrze ciąży – stąd niższe zapasy żelaza u noworodków urodzonych przedwcześnie.

Dodatkowym czynnikiem wpływającym na rozwój lub nasilenie już istniejącej niedokrwistości u wcześniaków jest konieczność pobierania u nich krwi do badań. Zwłaszcza w początkowym okresie po urodzeniu, gdy noworodek poddawany jest diagnostyce i leczeniu w Oddziale Intensywnej Terapii, gdzie stosowana jest wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna, żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia itp. Do podejmowania właściwych decyzji terapeutyczno-leczniczych koniecznie jest wykonywanie pewnych oznaczeń we krwi najmniejszego pacjenta. Oczywiście lekarze neonatolodzy opiekujący się wcześniakiem starają się maksymalnie wykorzystać mikrometody do uzyskiwania wyników badań z krwi (krew w kapilarze to tylko ok. 0,1 ml), jak również ograniczyć częstość pobrań do niezbędnego minimum. Jednak mimo że udaje nam się często uniknąć ciężkiej anemii wymagającej transfuzji uzupełniającej, czyli przetoczenia preparatów krwinek czerwonych, to zdecydowana większość wcześniaków wymaga podaży leków krwiotwórczych jeszcze w czasie pobytu dziecka w szpitalu.

Wiele noworodków i niemowląt z niedokrwistością świetnie adaptuje się do swoich niższych poziomów hemoglobiny, jednak u części pacjentów mogą pojawić się objawy anemii. Rodzice zazwyczaj zgłaszają się do pediatry zaniepokojeni gorszym apetytem dziecka, słabym przyrostem masy ciała, występującą bladością powłok, mniejszą aktywnością – dziecko staje się bardziej apatyczne, może męczyć się przy karmieniu, mogą pojawić się lub nasilić występujące wcześniej bezdechy. Śluzówki pacjenta są blade, a lekarz w czasie badania może wysłuchać nadmiernie szybką akcję serca (tachykardia) lub usłyszeć, co często występuje, szmer nad serem. Niemowlę z anemią jest też bardziej podatne na wystąpienie infekcji. 

Po wykonaniu badań z krwi (morfologia ze stężeniem hemoglobiny, objętością krwinki czerwonej – MCV, odsetkiem młodych krwinek czerwonych – retikulocytozą, stężenie ferrytyny) lekarz zaleci odpowiednią dawkę preparatu żelaza, w postaci kropli, syropu lub saszetek, często także przepisze inne witaminy, które mają znaczenie w leczeniu niedokrwistości (witamina B6, kwas foliowy). Podaż żelaza powoduje, że stolce niemowlęcia zabarwione są na ciemno, co może budzić niepokój rodziców. Nie ma się jednak czym martwić, bo to oznaka, że nasz pacjent przyjmuje żelazo. Wchłanianiu żelaza sprzyja witamina C, którą często lekarze zalecają do stosowania równoległego z lekami krwiotwórczymi. W zapobieganiu rozwojowi niedokrwistości ważne jest także leczenie niedokrwistości już u ciężarnej – wcześniaki matek chorujących na anemię w ciąży mają niższe zapasy żelaza. Podobnie dzieci z ciąż mnogich czy noworodki urodzone w krótkim odstępie czasu po poprzednich ciążach. Po urodzeniu wcześniaka, aby zmniejszyć ryzyko ciężkiej niedokrwistości u dziecka, lekarz położnik może zastosować procedurę „opóźnionego odpępnienia”  – odczekać chwilę z zaciśnięciem pępowiny, dzięki czemu do krwiobiegu noworodka trafia nawet 50 ml krwi więcej, co zapewnia mu lepszy start już na samym początku. Jeśli mały pacjent wymaga po urodzeniu zabiegów resuscytacyjnych i nie można czekać z odcięciem i zaciśnięciem pępowiny, lekarz może zastosować procedurę tzw. „milkingu krwi pępowinowej”. Procedura polega na przesuwaniu krwi pępowinowej poprzez delikatny 2-4 krotny masaż sznura pępowinowego w kierunku od łożyska do noworodka przed zaciśnięciem pępowiny. Jest to szybsza metoda w porównaniu do procedury opóźnionego zaciśnięcia pępowiny, bezpieczna da dziecka i dająca wiele korzyści, m.in. w postaci zmniejszenia ryzyka poważnej anemii u wcześniaka.

Stosowanie preparatów żelaza u wcześniaka w dawkach profilaktycznych lub leczniczych, w zależności od decyzji lekarza prowadzącego, kontynuuje się zazwyczaj do ukończenia 1 roku życia. Chociaż może się zdarzyć, że po wprowadzeniu posiłków bezmlecznych (żółtko jajka, mięso) będących źródłem żelaza z pożywienia u niemowlęcia lekarz zadecyduje o wcześniejszym zakończeniu leczenia w oparciu o wyniki badań laboratoryjnych i stan ogólny dziecka.

Artykuł pochodzi z 7. numeru gazetki „Mam(y) wcześniaka”

WRÓĆ DO LISTY ARTYKUŁÓW